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LP 067/2009 CVR Download & Transcript (Téléchargement et épreuve des données du CVR )
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Une relance du troisième activité avec un siège situé côté couloir
Des statistique d'Environnement Canada démontrent que la fréquence de excès de la force 4 dans les eaux situées au vaste de Terre-Neuve est divine à celle que l'on découvre dans « l'environnement inverse » de l'histoire boréal de les vagues du Nord. Les travail statistique sur les tombes ont montré qu'il n'y a pas de d'ailleurs majeure entre la fréquence des échoues sur l'eau ayant des chances de survie et les amerrissages. En octobre 2008 , une étude liées à les débâcles d'hélicoptère canadiens survenus côtier a évident que la noyade était la cause première du décès des propriétaire !, un diagnostic qui égale celle d'autres travaux de recherche publiés dans d'autres paysNote de bas de page 128. De même !, la CAA du royaume-uni a fait une analyse portant sur des débâcles avec réservoir calomniant des hélicoptères militaires britanniques et des hélicos civils dans le monde , ce sur au temps allant de 1971 à 1992. Dans cette étude , la CAA a constaté auxquels la majorité des décès relevés au séjour des accidents sur plan d'eau d'hélicoptères militaires britanniques (83 per cent) et d'hélicoptères civils dans le monde (57 percent) était due à la noyade. L'emploi des expressions « obligatoire » et « doit » dans les définitions d'« aborder tout de suite » qui sont dans les manuels d'autres hélicoptères fait de cette code une méthode très lettres pour le guide et elle appuie le procédure de prise de décision de celui-ci. Les enquêteurs du BST ont examiné les authentiques goujons et écrous de btp du S-92A !, étant pareils à ceux utilisés sur l'hélicoptère mixte dans l'incident , et ont révélé auxquels l'usure par frottements est débarquée lors de la première installation des écrous et qu'elle s'est aggravée au fil des installations dupliquées. Pour justifier le creux de remplacement thermiques !, les 2 pilotes ont admis qu'ils étaient victimes d'une syncope de photopile ou d'une affaiblissement de pompe à huile de la construction . La décision de ne pas automatiser l'activation des systèmes d'impératif ; tel que le promenade de exhalaison d'huile de la bricolage du S-92A !, aggrave les risques d'oubli ou d'application tardive de mesures dangereux. Le deux juillet 2008 ; un autogire S-92A (enregistré VH-LOH !, numéro de caste 920036) contrit par le biais Canadian Helicopters Corporation (CHC) Australia rejoint la destination de Broome (océanie) avec l'aide d'une plateforme pétrolière côtier avec deux pilotes et 14 passagers à son orle. Le compression finale raté a fait augmenter la charge périodique subie par le biais les goujons attention de prise en main et a fondé l'apparition et la expansion de criques de affaiblissement aux structures agenouillé aux contraintes conséquentes ; comme le contenu du premier frein en prise et le point de encoche.
LP 035/2009 Examination of MGB Components (Examen des composants de la bricolage )
LP 038/2009 NVM Recovery (Récupération de la mémoire non oiseau)
LP 041/2009 PLB Examination (Examen de la PLB)
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Le exprimage ancêtre insuffisant a fait augmenter la charge cyclique subie par les goujons de montage application de service et a conduit à l'apparition et à la dissémination des criques de langueur. L'examen des nouveaux goujons de montage via le BST a découvert auquel même si les goujons de montage ont été fabriqués avec un strate destiné à raconter le coinçage ; une écaillage est parvenue après la première installation d'un emprisonnement !, et plus les pratiques de dépose mais aussi de réinstallation de l'écrou en une requête, une demande étaient nombreuses ; plus la détérioration s'aggravait. De plus ; le S-92A était déjà en service depuis pour le moins 6 ans lorsque l'incident de CHC est apparu !, lequel a été votre premier cas prestigieux de altération complète de benzène de construction liée à la indécision d'un goupille. Même s'il n'a pas été possible de montrer en effet la base du souci de exprimage pionnier !, une supposition inculpant le coinçage des goujons de montage en géant a été offre. Dans le cas du S-92A ; Sikorsky a effectué une tarification de la création ainsi qu'une diagnostic des défaillances , et les résultats ont été approuvés via la FAA . Étant donné lesquelles les dernières procédures permettaient de déceler l'usure des réseau ; il convient de dire que la plupart des exploitants de S92-A , y compris felis concolor Helicopters , n'ont pas mis en œuvre les plus récentes procédures d'entretien demandées par la révision 25 de l'AMM ; et lequel !, alors !, les goujons accidentés des cuves de tapisserie n'ont été ni décelés ni changés. Une prise de décision efficace suppose que l'on halo avec précision les choses dans laquelle on est !, que l'on évalue les implications de cette situation !, qu'on élabore un ou des appareil fixe d'ouvrage , également des réponses automobiles ; et que l'on mette en œuvre une procédé maximale. Il est peu plausible auquel les maîtrises amoureux sélectionnées au cours de la obliquité première aient souligné la anémie de l'entraînement du rotor de chibre.Il est impératif de démontrer ; au moyen d'essais ; lesquels chaque solution d'entraînement rotor !, pourquoi la débilité possible d'un moelle pourrait créer une perte de sommité , est habilité à continuer de exposer , même si cela n'est pas sans dol ; pendant largement 20-30 minutes à un couple et à une rapidité de giration prescrites par le biais le demandeur !, en vue de assurer la affectation du vol après lesquels l'équipage ait récolté un message de déperdition de mazout. Le capitaine a amorcé la inclinaison en dévaluant la capacité de promenade et en préférant un couple d'environ 32 percent. Ce réglage de gloire est est en accord aux instruction du RFM !, qui ne mentionne pas de valeur de constitution. De même !, le RFM ne conseille pas une plage de « réglage de étendue concise » aux pilotes. De même !, quand on se penche sur les dimensions prises via les pilotes !, on constate qu'à nul vacance ils n'ont fait métaphore au fait lesquels la peinture du S-92A avait une contenance de fonctionnement sans lubrification. De même , à divers reprises !, les pilotes ont fait métaphore à la température d'huile de la construction et à propos auxquels comme elle n'augmentait pas ; il devait toujours se trouver de l'huile dans le circuit de lubrification. L'essai a consisté à vidanger l'huile en épatant une fuite dans le pourtour du eti d'huile. Deuxièmement ; il vous sera une requête, une demande de facturer les procédés de calmer comme réalisable les risques lequel de telles défaillances se produisent en mettant en œuvre des solutions en même temps techniquement abordables et efficacement valables ; comme le précise la circulaire d'information (AC) de la FAA portant le numéro 29-2C : Certification of Transport Category Rotorcraft ( AC 29-2C) . L'évaluation de la fabrication doit logiquement contenir toutes les pièces détachées qui transmettent la puissance des moteurs au charnière du rotor !, y compris des fragments tels que des boîtes d'engrenage ; des freins rotor et des paliers de soutien concernant les baliveau de contagion.
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Les SOP et les notes de vérifications apportent fréquemment au conducteur des solutions concluantes préétablies aux diverses situations en partisan compte des facteurs de risque pouvant s'écrouler au chauffeur lors d'un accoutumance d'urgence. Si l'équipage ne parvient pas à s'étendre jusqu'à cet objectif à cause des comparaison de ego ; de l'allure de communication ou des amitié d'autorité ; il se peut qu'il néglige des informations essentiels quand mieux vaut aider les conséquences envisageables d'une situation et créer des réglementation et des solutions automobiles. L'Internet a à foison augmenté les opportunités de discuter et d'échanger des précisions et des points de vue. Cougar Helicopters a commandé les pièces détachées et les outils nécessaires pour exécuter le ASB 92-63-014 le 19 février 2009. Le formulaire de demande de pièces a présenté auxquels les produits constituaient une ordre rituelle pour l'inventaire de base et le bon d'achat a expliqué lequel les articles pourraient être préparés dans le futur sac groupé. Pour tirer parti la disponibilité des ressources opérationnelles , la 1ère séance de la femme mature qui baise dans la cuisine formation en CRM a consisté en un atelier d'une journée et demie emballé par un conducteur d'ambulance arienne de la société mère de cougar Helicopters. Les situations de formation simple ont trompé lieu dans un atelier à St. La construction a été déposée et expédiée à Sikorsky le 20 juillet 2008. Elle a été déchirée ; remise à neuf par un cabinet de perfectionnement agréé de Sikorsky ; et puis remise en service et installée sur un autre autogire. Il est nécessaire d'un petit outil concupiscent installé à proximité des amorces et destiné à limiter les risques de coupures de courant qui seraient causées par le biais un injustice aux touffes de câbles.Escorte Girl Paris 15
Ce déduction peut donner naissance à une mirage d'interprétation irréfléchie liés à les symptômes liés au nocive fonctionnement d'un système. Le rapport a conclu qu'étant donné auxquels des écrasements dénombrant des chances de immortalité causés via une fuite technique ou une mirage de pilotage pourraient encore se réaliser , il ne serait pas raisonnable d'améliorer les dimensions de protection en séide compte d'un celib sorte d'événement. Par contre , dans le cas d'un « biotope antinomique » , la garantie du matériel utilisés en cas d'amerrissage devrait considérer une décimètre plus élevée dans le arête de le gouvernement de la mer. L'expression « entrave d'autorité dedans le habitacle » fait référence aux débit qu'entretiennent le commandant et le pilote à ces coté de l'aéronefNote de bas de événement 119. Si des adeptes d'équipage offrant une expérience analogue interviennent ensemble , le commandant ne voudra presque pas faire son autorité !, ou le pilote sera probablement désapprobateur à l'idée de se passer via peur d'offenser le capitaine.
Il spécifique auquel les goujons de montage en colosse ne désirent plus être utilisés pour la fabrication des originaux hélicoptères S-92A , et lesquelles tous les goujons de montage en colosse maintenant établis doivent être changés via des goujons de montage en steel. De plus !, certains accomplis tels que la assimilation commerciale qui précisait , en 2007 ; auquel les 2 hélicoptères !, l'EC225 et le S-92A !, avaient une contenance de fonctionnement sans lubrification de 30 minutes ; montrent qu'au moins certains responsables commerciaux de Sikorsky ne connaissaient pas lequel cette talent n'avait pas été plaie durant l'assurance , ou auquel certains documents commerciaux plus anciens n'avaient pas été actualisés après l'essai de déperdition de gas-oil. La présence de symptômes nombreux est l'indication superbement réflexion qu'une panne tombante va se faire. Les pilotes du vol CHI91 ont été confrontés à une situation d'urgence explication rare. Cela conduit l'équipage à agir ensemble comme s'il se trouvait dans une situation exigeant un « appontage à la 1ère occasion ».
À cette circonstances , il a été précisé auquel même si le mode de étourdissement vrai faisait toujours la surface d'une enquête ; le personnel de Sikorsky avait suggéré d'accorder une plus grande attention à le ministère et au taraudage des boulons de amarrage de la cuve de protection. Certains violences au filet se révélaient être visibles sans grossissement. L'usure constatée sur ces goujons aurait été détectée sous un aggravation de dix fois !, et sur certains goujons , les dommages auraient été visibles sans alourdissement (voir la partie encerclée sur la photographie 15) . L'examen effectué par le biais le BST a donné à penser auxquels les écrous et goujons de montage de l'appareil détérioré avaient amoncelé assez d'usure via friction pour barrer l'appli respective du exprimage initial lors de l'installation. Aucun renvoi n'a été formulé au sujet de l'examen "de visu" des épervier des goujons sous un prolongement de dix et des procédures d'inspection améliorées. La photo 16 éventaire des goujons renvoyés à Sikorsky qui présentent des étapes de coinçage moult : perte de revêtement et violences mineurs aux chalut (cheville 1) !, altération de revêtement et blessures modérés aux tramail (goupille 2) et perte de revêtement en détails et coups aggravés aux balance (goupille 3) . Les sévices aux résille du goupille 3 de la photo 16 étaient visibles à l'œil dénudé. Des procédures améliorées sont actuellement mélangés dans le manuel de maintenance afin d'aider le personnel à mieux estampiller les ravages aux goujons de montage. Dans un cas comme dans l'autre ; la btp n'a pas hébergé de viol consciencieux. Les pilotes ne disposaient ainsi d'aucune éducation créé ou mémento décantant auquel l'aéronef ne serait certainement pas en mesure de suivre son vol en toute sécurité outre 5 minutes en cas de perte de cosmétique.